Виталий Романишин - ветеринарный ортопед

Современная ветеринарная ортопедия

Виталий Романишин, главный врач ветеринарной клиники "СуперВет"

Как необычно и в то же время просто и эффективно устроен организм живого существа.

Особенно, если взглянуть на это с точки зрения инженерии.

А ведь действительно, давайте представим: скелет — это

конструктор, а органы и системы — это навесная периферия

для функционирования собранной модели. Эдакий

конвейерный трансформер с органическими соединениями

и сплетениями, системой видео наблюдения, базовыми

опциями, компьютерным процессором внутри костяной

коробки и «долгоиграющей» батарейкой внутри груди. И вот

эта конструкция всю свою жизнь куда-то бежит, летит и

плывет. О несущих конструкциях, остове и держащих их

«колесах» и пойдет дальше речь. Я не зря привел такой

пример — именно понимание опорно-двигательного

аппарата, как инженерной конструкции (поправлю сам себя

— все же не всегда простой), даст возможность понять

принципы лечения при ортопедических проблемах мелких

животных, да и не только мелких. Данная статья

предназначена для ветеринарных врачей или мечтающих стать таковыми. Цель и тема статьи — азы ортопедии и оказание адекватной помощи пострадавшему животному. А, соответственно, дальше речь будет идти о братьях наших меньших и, по совместительству, пациентах. Я не буду глубоко вникать в анатомию и физиологию животных, ведь журнал держит в руках профессионал, а не совсем урбанизированный ребенок, который из четвероногих видел только стол да стул, поэтому позволю себе совсем уж кратко напомнить об основных особенностях строения опорно-двигательного аппарата животного.

Опору всего организма составляет скелет — система костных и хрящевых рычагов движения, с помощью которой обеспечивается как полное передвижение животного в пространстве, так и относительное перемещение отдельных частей тела. Благодаря определенному строению и размещению кости скелета держат на себе различные мягкие ткани, защищают внутренние органы и обусловливают форму тела животного. Кроме того, скелет является минеральным депо и резервуаром красного костного мозга, органа кроветворения, участвующего в гемопоэзе и иммунопоэзе. Различают осевой скелет и скелет конечностей. Осевой скелет, в свою очередь, состоит из черепа, скелетов шеи, туловища и хвоста с основной частью — позвоночным столбом. Скелет конечностей представлен двумя парами конечностей: грудными и тазовыми, если, конечно, эволюция или жизненные ситуации не внесли свои коррективы. Кроме того, у некоторых видов животных в организме существуют кости, не относящиеся к скелету. Например, os penis у собаки. В свою очередь, каждый отдел состоит из своего набора костей и связок. А это уже коронные вопросы студентам на всех кафедрах анатомии.

Что такое кость? Кость — это система со своими функциями. Состоит кость из костной ткани специфического строения, покрытой надкостницей, специальной соединительно-тканной оболочкой. В костной полости может находиться костный мозг, а в случае соединения кости с другими костями — иметь суставные хрящи. Кости богаты нервными окончаниями и кровеносными сосудами. Клетки, находящиеся внутри костей, состоят из остеобластов, остеоцитов и остеокластов. Остеобласты — молодые клетки, которые синтезируют межклеточное компактное вещество — матрикс. По мере накопления межклеточного вещества остеобласты «замуровываются» в нем и превращаются в остеоциты. Остеокласты — это клетки гематогенного происхождения, контролирующие количество костной ткани; они адаптированы к разрушению кости. Именно с нарушением соотношения этих клеток связаны такие отклонения, как остеобластоз и остеокластоз.

Различают несколько типов костей по форме из- за их функциональной принадлежности. Следует отметить, что кости, выполняющие сходные функции, построены так же более-менее сходно. Количество костей у собаки колеблется от 289 до 292; у кошки — около 250. В организме существуют: пластинчатые кости — os planum — кости черепа, таза, лопатка; длинные и короткие трубчатые кости – ossa longa et brevia — находятся в свободных отделах конечностей; длинные губчатые изогнутые кости — ребра; короткие губчатые кости — позвонки, кости запястных и заплюспевых суставов, сезамовидные; пневматические кости — os pneumaticum — верхнечелюстные у млекопитающих или трубчатые у птиц. Кости, которые имеют суставные поверхности, участвуют в образовании суставов. Всего у собаки около 262 суставов различной подвижности. Некоторые суставы вообще очень занимательные кубики Рубика. На этом этапе анатомии будет достаточно. Единственное, что еще следует упомянуть, это то, что для постановки правильного диагноза и выбора метода остеосинтеза или другой помощи грамотному врачу крайне необходимо знать основное строение костей и терминологию. Кость может иметь тело — диафиз и суставные концы — эпифизы; а также проксимальный и дистальный отделы, латеральные, медиальные, краниальные, каудальные, пальмарные, ростральные, дорсальные и вентральные поверхности.

А теперь переходим к самому главному — оказанию квалифицированной помощи. Помню себя выпускником университета — ортопедия для меня была чем-то сродни «черному поясу» по каратэ. А слово то какое современное — остеосинтез. Многие ветеринарные врачи, так и не начав заниматься ортопедическими проблемами, со временем совершенно отдаляются от данного направления, подвергаясь закономерному синдрому высококвалифицированного специалиста: с ростом общего уровня знаний начинают занижать свои способности и страдать недостаточной уверенностью в своих силах, считая других ветеринарных врачей более компетентными в этом вопросе. Это естественный процесс. Но именно эта неуверенность в себе и мешает оказать квалифицированную помощь пострадавшему животному.

Перечислим основные причины травм и проблем опорно-двигательного аппарата: автотравмы у собак и выпадения котов из окна в период бурного весеннего гормонального всплеска и пробуждения охотничьих инстинктов; неудачные прыжки с подоконников и диванов, а для некоторых пород собак (левретки или чихуахуа, например) и просто прыжки на месте выше 20 сантиметров; видовые и породные «разборки» представителей животного мира; спортивные травмы вследствие очень активного времяпрепровождения, врожденные аномалии. При этом травмы бывают также различного характера: переломы со смещением и без, вывихи различного генеза.

Первая врачебная помощь может быть оказана как на месте, так и в условиях ветеринарной клиники. Здесь очень важно придерживаться определенной тактики. Важно оценить тяжесть состояния животного, облегчить его самочувствие или предотвратить дальнейшее возможное травмирование, определить объем дальнейшего лечения. Запомните: переломы костей, вывихи суставов и разрывы связок не являются самыми опасными травмами, если они своим наличием не причиняют более серьезный вред другим органам и системам.

Вот примерный алгоритм действий:

Оцените клиническое состояние собаки, кошки, хорька или
другого животного. В случае возникновения осложнений, в
первую очередь, купируйте наиболее угрожающие, опасные для
жизни. Самые частые осложнения — это болевой или
гиповолемический шок, нарушение оксигенации (снабжения
кислородом) организма. На этом этапе рекомендуется
использовать эффективные обезболивающие и
антигистаминные препараты, глюкокортикоиды короткого
действия и диуретики, препараты, тонизирующие сердечную
деятельность, коагулянты, инфузионную терапию замещаю-
щими
растворами.
После оказания неотложной помощи проведите дифференциальный диагноз, установите, какие травмы есть еще и степень их сложности. На этом этапе важно определить, какие манипуляции будут проводиться дальше и в какой последовательности.
После купирования состояний, угрожающих жизни, можно осуществлять непосредственное лечение переломов, вывихов, компрессий и разрывов связок — провести максимально эффективное в ваших условиях лечение.
После осуществления адекватной иммобилизации принимайте решение о госпитализации животного в стационар или о проведении амбулаторного лечения.

Вот мы и подошли к самому главному — лечению переломов и вывихов. По статистике наибольшее количество переломов приходится на трубчатые кости — то есть скелет свободных конечностей. В зависимости от сложности переломов врач выбирает метод лечения.

Консервативное лечение. Способы консервативного лечения переломов и вывихов известны человечеству с древности, и основные методы практически не изменились, за исключением использования более современных материалов и медикаментов.

Их можно условно разделить на три группы. Иммобилизационные (фиксационные) методы с использованием гипсовых, полимерных или поддерживающих повязок после закрытой репозиции.

Вот основные советы правила

Конечность должна находиться в физиологически выгодном и удобном для животного положении.
Повязка желательно должна охватывать два сустава — один дистальнее (а ну-ка, дружно вспоминаем латынь!), другой проксимальнее (из той же латыни) места перелома. А в случае фиксации конечности после вправления вывиха поддерживать/фиксировать место вывиха.
Дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми, это даст возможность наблюдать за состоянием лапы и предотвратить на ранних этапах компрессию конечности, тромбозы, лимфостазы. Этот пункт особо важен. При появлении признаков отека нужно рассечь повязку продольно в нижнем отделе, чтобы предотвратить развитие трофических изменений.
Для предотвращения возможного повреждения иммобилизирующей повязки (увы, но животные оставляют на гипсе, вместо детских цветных рисунков фломастерами, отпечатки своих зубов, и при хорошем энтузиазме такая повязка может быть сжевана за несколько часов) использовать защитные воротники.

Тракционный метод - это использование разных видов вытяжения, которое призвано нейтрализовать действие мышц, крепящихся к костным отломкам и предотвратить смещение фрагментов кости относительно друг друга. Данный метод ввиду некоторой сложности применения у животных — ну, не удается никак уложить их в больничную койку на несколько недель и всунуть в лапы сборник кроссвордов с ручкой — используется очень редко, хотя имеет свои преимущества.

Функциональный метод — это лечение без иммобилизации или с минимальной иммобилизацией поврежденного сегмента. Суть метода в обеспечении относительного покоя пораженного участка. Используют при незначительных трещинах или переломах, не требующих радикальных вмешательств. Этот метод из разряда «главное не навредить». Другими словами дать костям срастись оптимальным образом без излишнего вмешательства со стороны врача.

Оперативное лечение. Это один из наиболее предпочтительных методов при большинстве сложных переломов. Используют следующие методики: закрытая репозиция с фиксацией костных отломков спицами через кожу; открытая репозиция с фиксацией костных фрагментов винтами, пластинами, скобами, серкляжной проволокой или посредством интрамедуллярного остеосинтеза спицами и внутрикостными штифтами; компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью аппарата внешней фиксации (аппарат Илизарова). Именно здесь я рекомендую вспомнить, о чем я говорил в начале статьи, а главное — вспомнить, как мы в далеком детстве работали с конструктором и не робели, да еще при этом проявляли здоровую фантазию. Да, существуют уже наработанные методики, но, поверьте, в большинстве случаев хирург уже во время операции решает, как он будет конкретно проводить репозицию и какую методику выберет. Главное — не бояться, не опускать руки и пробовать.

Вот несколько примеров из моей практики:

Эпифизарный перелом лучевой и локтевой костей со смещением. Проведена иммобилизация с использованием спицы Киршнера и гипсовой повязки. Это один из несложных переломов, с довольно простой фиксацией. Время оперативного вмешательства в целом занимает не более 35 минут, чуть дольше банальной кастрации кота.
Многофрагментный оскольчатый диафизарный перелом бедренной кости. Применена методика с использованием компрессионной пластины, кортикальних винтов и лавсановых серкляжей.
Хирургическое лечение авульсии шероховатости большеберцовой кости у щенка французского бульдога. Фиксация при помощи спиц Киршнера и серкляжной стяжки. В данном случае при лечении следует учитывать, что у щенка кость продолжает расти, поэтому после сращения желательно импланты удалить, чтобы избежать раннего закрытия ростковой зоны и возможного смещения бугорка шероховатости. Кроме того необходимо наложить фиксирующую повязку — после такой повязки щенок сразу начал становиться на травмированную конечность и пытаться бегать.
Интересный случай. Огнестрельное ранение среднеазиатской овчарки. Пуля прошла сбоку насквозь, перебив проксимальный конец локтевой кости (отделив тем самым локтевой отросток полностью), раздробила грудину и застряла в подкожной клетчатке с противоположной стороны. Была проведена операция с изъятием пули, замещением недостающего участка кости металлической пластиной и наложением фиксирующих повязок на локтевой сустав с предплечьем, а также поддерживающая повязка на грудную клетку. В данном случае металлоконструкция осталась на всю жизнь, превратив собаку, таким образом, в подобие терминатора.
Фиксация пластиной и кортикальными винтами при переломе большеберцовой кости у кошки. Изначально фиксация была проведена посредством интрамедуллярного остеосинтеза. В этом случае владельцами с самого начала не были соблюдены рекомендации реабилитационного периода, кошка повторно сломала лапу и нарушила ортопедическую металлоконструкцию. Было принято решение о повторной иммобилизации другим способом.

Реабилитация

Это также немаловажный, а порой и более главный этап в терапии животного. В среднем, время сращения перелома у взрослого животного — 49-55 дней.

Именно в этот период организму необходимы питательные вещества для восстановления, витамины и минералы. Я рекомендую назначать таким животным поливитаминные добавки, комплексы минералов с высоким содержанием кальция и препараты, регулирующие фосфорнокальциевый обмен. Такие лекарства стимулируют остеобласты и угнетают остеокласты, вследствие чего происходит восстановление равновесия между процессами резорбции костей и восстановления костной ткани. Условия содержания также имеют значение, поэтому самым оптимальным способом профилактики возможного рецидива и ускорения регенерации для животного есть «клетка отдыха» — вольер или клетка небольшого размера, которые не дадут животному проявлять излишнюю активность и заставят проводить время в относительном спокойствии — почти отпуск, только телевизора не хватает.

Резюмируем

Оказание помощи — лучше бездействия или бросания собаки или кошки на произвол судьбы.

Жизнь этому животному дается один раз, а отнимается каждый день, поэтому не бойтесь, а пробуйте и помогайте: перелом — это не приговор. Можно и НУЖНО оказывать помощь. Да, согласен, без необходимой литературы, семинаров и практики — сложно. Но со временем, с наработкой прикладного опыта, вы поймаете волну. Именно в этот момент вы сможете с уверенностью браться почти за любой перелом или вывих, не боясь напортачить. Но сначала сделайте первый шаг.